童鸿医生的科普号

近日，浙江卫视拍摄影视过程一年青男演员猝死引起了人们的热议和重视，回顾近年发生猝死的有跑马拉松的运动员、连续长时间从事IT开发的程序员、夜以继日连续手术的医生等等，多数考虑为冠心病急性心肌梗死所致，这些年青猝死对象以男性为主，那么，年青女性又如何呢？不久前，一位28岁女性因胸闷胸痛反复发作7天由家人送到浙江省立同德医院急诊救治，家属告知该患者有高血压病史和血糖增高史数年，同时体型明显肥胖。入院后经心电图、心肌酶测定和胸部CT等检查后初步考虑为冠心病心肌梗死合并心力衰竭，病情危重，转入心血管科后行冠状动脉造影显示右冠状动脉闭塞、左冠状动脉前降支重度狭窄，回旋支轻中度狭窄。即刻开通右冠状动脉并植入支架，后择期再次手术扩张前降支并植入支架，同时优化药物治疗，病情趋向稳定并好转。进一步检查发现该患者血胆固醇和低密度脂蛋白明显增高，属于家族性高胆固醇血症杂合子。既往普遍认为冠心病心肌梗死主要是中老年人的致死致残疾病，近些年来发现愈来愈多的年青人发生急性心肌梗死猝死事件，要究其原因应首先了解一下冠心病及其心肌梗死的发病机制。冠心病的发病机制关键的是脂质（主要是低密度脂蛋白）在血管壁上聚集形成动脉粥样硬化斑块，随着斑块的不断增大，冠状动脉血管腔愈来愈小，心肌供血相对或绝对不足，即引起劳力性心绞痛或静息型心绞痛，当粥样斑块破裂时，即可引发血栓形成而完全堵塞冠状动脉，造成心肌梗死，心肌梗死重的可短时间内致死，即为大家熟知的心源性猝死。由此不难理解，血脂高是导致冠心病的主要原因，血脂高通常与人们的生活习惯有关，如喜食油腻食物如各类动物肥肉、油炸食品，特别是油腻快餐的长期食用可谓是罪魁祸首，同时运动少，体型肥胖，生活节奏快、精神压力大等易引发高血压、糖尿病，加上吸烟，进一步加大冠心病的发病风险。本文患者虽然为年青女性，但因其为家族性高胆固醇血症杂合子，合并高血压和糖尿病，同时体型极为肥胖，导致了冠状动脉多支严重病变，而首次胸痛发病后尚未及时就诊，最后发生了心肌梗死及心力衰竭。由此可知，只要冠心病危险因素多，哪怕是年青女性也可发生冠心病及心肌梗死。综上所述，为防止冠心病的发生，更为避免心源性猝死，应该注意以下几点：1. 避免高脂饮食，这其中极为重要的是不宜长期吃油腻快餐；2. 不吸烟；3. 适度运动，如每周运动2-3次，每次半小时到1小时；4. 避免长时间伏案工作；5. 控制体重，体重指数在22-25之间为合理区间，体重指数计算方法为体重（公斤）除以身高（米）的平方；6. 当出现胸闷胸痛等症状时应及时就诊，哪怕是短暂的上述症状，因为冠心病心绞痛最大的特点是时间短暂，通常3-5分钟即自行缓解，极易使患者疏忽而失去及时救治的机会；7. 多数患者在急性心肌梗死发生前有一些身体不适的先兆，只是当事人往往没有加以注意且他人不知道而已；8. 如出现胸闷胸痛不适，需要及时就医，而最好的送医方法是呼叫120救护车，通常不宜自己驾车前往医院。

一、高血压的危害性1、当今世界危害最大的疾病是心脑血管病，由于这类疾病致残致死率高，已成为患者、家庭及社会的重大负担。2、在引起心力衰竭、心肌梗塞、脑中风等心血管疾病的危险因素中，高血压的危害性要高于吸烟、高血脂、糖尿病和肥胖等疾病和危险因素。因此，高血压的有效控制将是明显降低心脑血管疾病发生的重要措施。二、老年和老年高血压的定义1、老年的定义：欧美国家一般以65岁为老年的界限，中华医学会老年医学分会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出我国老年界限为≥60岁。2、老年高血压的定义：年龄≥60岁、诊室测定血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。若收缩压≥140mmHg、舒张压＜90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压。三、老年高血压的特点1、收缩压增高为主：收缩压是脑血管病和冠心病危险性的重要预测因子，老年人随着年龄增大，动脉弹性下降而硬度增加，由此产生的是收缩压随年龄的增长而升高，而舒张压在60岁后则缓慢下降。2、脉压增大：脉压=收缩压-舒张压，是反映动脉弹性的指标，脉压越大，动脉硬化越明显。研究表明，老年人脉压增大是重要的心血管事件的预测因子，尚与卒中复发有关。3、血压波动大：随着年龄的增长，压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，当情绪、季节、体位变化时易出现明显的血压波动。血压急剧波动时，可显著增加发生严重不良心血管事件的危险，如急性心力衰竭、急性心肌梗死、脑血管意外等。4、容易发生体位性低血压：体位性低血压是指身体从卧位或坐位直立后3分钟内，收缩压下降超过20mmHg或舒张压下降超过10mmHg，同时伴有低灌注的症状如头昏、黒蒙、甚至短暂意识不清等，发生体位性低血压时容易导致跌倒和损伤。伴有糖尿病、低血容量，或应用利尿剂、扩血管药或精神类药物时，老年收缩期高血压者更容易发生体位性低血压。5、常见血压昼夜变化节律异常：表现为夜间血压下降幅度不足10%（非杓型），或超过20%（超杓型），使心脑肾损害的危险性显著增加。6、常与多种疾病并存，并发症多：老年高血压常伴发动脉粥样硬化、血脂异常、糖尿病、老年痴呆等，冠心病心肌梗死、心力衰竭和脑血管意外的发生率与复发率明显增加。四、老年高血压患者该如何就医治疗1、老年高血压患者如首次就诊，应做心血管系统全面检查评估，包括心脏结构和功能、冠状动脉状态、心律失常特别是房颤和室性心律失常等，对于已发生的血管或器官病变、或同时存在的糖尿病、血脂异常等应同时兼治。2、老年高血压患者服药治疗后应定期到医院复诊，调整和优化治疗方案。3、对于合并冠状动脉、颈动脉或下肢动脉等明显狭窄的老年患者，在开始积极降压治疗前应对严重狭窄血管进行处理，即完全再血管化，否则当血压短期快速降低时会导致相应器官或部位的血流灌注不足，造成治疗性缺血损害。每位患者应根据自身的具体情况，由临床心血管专科医师具体分析、综合权衡后确定和选择合理的血压控制目标值。

短暂胸痛，常常是心血管疾病-特别是冠心病心肌缺血或坏死的信号，但由于持续时间短暂，常被人们所忽视，不能得到及时的诊断和有效治疗，错失治疗时机，导致严重的后果。 短暂的胸痛可以是心血管疾病的症状，也可以是非心血管疾病的表现，因此，人们学会甄别极为重要。 如果出现短暂的胸痛，人们应如何处置，如何选择医院呢？ 心血管疾病特别是冠心病是目前人类的主要杀手，有哪些危险因素，如何防范？ 冠心病如何确诊？ 冠心病急诊治疗和长期治疗又有哪些手段措施可选择，效果如何呢？ 三周前来了个急性心肌梗死急诊患者，他说，在到医院就诊前1周即经常于爬楼梯或快速走路或搬动重物时出现胸痛胸闷，休息或停止活动1-2分钟或3-5分钟后即消失，因此未引起重视。 其实，临床上多数急性心肌梗死患者在发病前一段时间有先兆症状，表现为胸痛、胸闷、胸部紧束感等，这就是心绞痛，只是持续时间较短而未到医院就诊而错过最佳的治疗时机。 冠心病心绞痛是由于冠状动脉粥样硬化导致血管严重狭窄、心肌缺血所引起，通常发生在劳累、情绪激动、饱餐或寒冷时，持续时间1-5分钟，很少超过15分钟，如持续时间超过30分钟，很可能已发生了心肌梗死。 典型的心绞痛表现为胸部正中手掌大小范围的压迫样疼痛，持续时间1-5分钟，可长达15分钟；有时可伴有肩背部、上肢、特别是左上肢的疼痛。 不典型心绞痛可表现为上腹部疼痛、下颌或牙痛，或咽部阻塞感，或一种说不清楚的胸部或腹部明显不适感。特别是老年女性和糖尿病患者，心绞痛多不典型，还可表现为上腹烧灼感、心悸、虚脱、出汗、呼吸短促、恶心呕吐、头晕及晕厥等。 胸痛不一定是冠心病心绞痛，应加以甄别，如针刺样痛或灼痛，持续数秒，通常是肋间神经痛；肋软骨局部隆起并有压痛的，常是软骨炎；如胸痛伴局部皮肤有小水疱，并分布于胸背部中线一侧的，应是带状疱疹；肌痛常呈酸痛，骨痛呈酸痛或锥痛，均可有局部压痛；胸膜炎、自发性气胸胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧；胸痛伴有吞咽困难，常见于食管疾病；胸痛伴有咯血，常见于肺结核、肺梗塞、肺癌。 新近出现的这种短暂胸痛（即心绞痛），或既往有类似发作，但近期发作频繁或加重，都应及时到医院就诊，只要得到及时有效的治疗，可以防范心肌梗死的发生，并改善临床症状，反之，如延误诊治，发生心肌梗死，重则导致死亡，轻则导致心功能不全，明显影响工作和生活。 发生短暂胸痛时，应及时到医院就诊，如胸痛较剧烈，应拨打120急救电话，这是到医院就诊的最快捷、最安全途径，也可由其他人开车送往医院，但不宜自己开车前往医院。另外，应选择到较大的医院就诊，因为大的医院有较完善的相关检查设备和相应的诊疗技术，如省立同德医院，有利于做出准确的诊断和实施及时有效的治疗，如发生了急性心肌梗死，我们可以立即做急诊PCI手术，极大地挽救频临坏死的心肌和最大限度地保全心功能。 为有利于医生对你的疾病做出快速准确的判断，你应该提供以下有关你发病的情况： 1.胸部疼痛或不适开始的具体时间； 2.胸部疼痛或不适发作时你正在做什么； 3.胸部疼痛或不适症状是很快加重的，还是逐渐加重的； 4.是否伴随其他症状如恶心，出汗，头晕或心悸； 5.疼痛程度如何。 冠心病是人类健康的主要杀手，知道了胸痛及时诊治的重要性，同样要知道如何防范冠心病的发生，因此了解一下冠心病的危险因素很重要,引发冠心病的主要危险因素有： 1.吸烟，特别是那些吸烟量大的人群，如每天2包以上，及吸烟时间长的。世界卫生组织（WHO）一直创议戒烟，我国政府也积极响应，希望大家不要吸烟。 2.糖尿病，医学界把糖尿病列为冠心病的等危症，可见其危害性之大，糖尿病可引起全身大小动脉如冠状动脉，大脑动脉，下肢动脉等动脉的狭窄和闭塞，糖尿病患者除服用控制血糖的药物外，还要服用一些与冠心病防治相关的药物如抗血小板药物、调脂药物等。 3.冠心病高危家族史，如直系亲属（父母，兄妹）有早发冠心病（心肌梗死）的，属高危人群，所谓早发是指男性55岁、女性65岁前发生心肌梗死或因冠心病死亡的。 4.高血压，是导致冠心病的主要因素之一，特别是那些血压持续明显增高者，应积极控制。 5.血脂异常，是指血胆固醇增高，低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低，甘油三脂增高。 6.肥胖，缺少运动，喜食肥肉，也是冠心病的主要危险因素 要确诊冠心病，最直接和明确的方法仍然是选择性冠状动脉造影检查，它是目前诊断冠心病的金标准，在省立同德医院等大医院这项检查是常规开展的。冠状动脉造影最大的优点是可以明确狭窄的部位、狭窄的程度，同时又可通过造影建立的通道，在造影后立即对严重狭窄或闭塞的血管行血管球囊扩张术和支架置入术治疗。128排CT冠状动脉显像检查是另一种较有价值的检查方法，为无创检查，对临床症状较轻者较为适用，其他常规检查方法包括心电图、运动平板试验、血心脏标志物测定等。 冠心病的治疗有急诊的，也有长期的，急诊的主要是急性冠脉综合症，包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗死，根据病情，通常可以做冠脉介入治疗，溶栓治疗或冠脉塔桥手术治疗，对于确诊冠心病的，包括接受冠脉介入治疗的，均应接受长期药物治疗，包括抗血小板药物和调脂的他汀类药物，可以辅以中药和中成药治疗，同时改变生活方式，少食油腻、脂肪,多食蔬菜和水果,戒烟，适度运动和少量饮酒，作相关疾病如高血压、糖尿病等的治疗。如能按上述所说的做，通常长期预后是良好的。 最后作一总结，发生短暂胸痛应及时就诊，时间就是心肌，心肌就是生命。

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，通常表现为劳力性心绞痛，严重的表现形式为急性心肌梗死和心性猝死，是目前致死致残率很高的疾病，除了改善血脂、抗血小板药物防治血栓形成、改善症状及控制相关危险因素等药物治疗和冠状动脉搭桥手术外，冠状动脉经导管介入治疗是目前主要的治疗方法。冠状动脉疾病的介入治疗经历了不同阶段，最初是单纯球囊扩张，对于严重冠状动脉狭窄病变起到了一定的治疗作用，但近期及远期再狭窄率高，主要原因有二，其一是病变冠状动脉的弹性回缩，其二是球囊扩张损伤血管促使内膜及平滑肌增生。非药物涂层金属支架的出现解决了冠状动脉弹性回缩问题，而支架内再狭窄成为主要问题，其后，药物涂层支架是针对这两个问题出现的，一定程度上解决了冠状动脉局部狭窄问题和支架内再狭窄问题，又出现了支架内血栓形成问题以及需要较长时间双抗治疗问题。因此，虽然有了这些技术的改进并取得了成功，但临床上仍然存在不少挑战，且有不少病变是难以用药物涂层支架解决的，如糖尿病和慢性肾病患者的弥漫性冠状动脉狭窄，冠状动脉分叉病变，相对细小冠状动脉病变者，冠状动脉病变支架难以植入者，急性心肌梗死者，冠状动脉介入治疗后短期内需要停用双重抗血小板治疗者，反复冠状动脉支架内再狭窄者，等等。另有部分患者对于金属支架长期留置体内精神上难以接受。药物涂层球囊技术是对上述存在问题解决的一个补充。药物球囊表面涂有抑制细胞增生的药物，目前常用的药物是紫杉醇，通过球囊扩张后紧密接触冠状动脉血管内膜面并持续60秒以上，将球囊上携带的药物一部分（8-18%）释放转移到冠状动脉内膜面组织中，释放的药物具有高度的亲脂性，能较长时间滞留在血管内膜组织中。为了保证药物能转移到血管内膜组织中，其前先对要处理的血管预扩张，造成处理节段血管轻微损伤，这一步骤至关重要，有利于药物吸收，同时，充分的病变血管预扩张，也是保证疗效的重要因素。药物涂层球囊扩张治疗，目前可根据病情需要和患者意愿进行选择，可考虑使用药物涂层球囊治疗的病变血管包括：支架内再狭窄血管病变，弥漫性狭窄血管病变，分叉血管病变，复杂血管病变，急性心肌梗死罪犯血管病变，相对细小血管病变，不能长期使用双重抗血小板药物治疗患者的血管病变等。我科常规开展该项技术治疗，对经治患者的初步观察表明，治疗效果达到临床预期的要求。

2015年11月13日下午，浙江省立同德医院心血管科童鸿主任带领的团队对一名源自左室前乳头肌的频发室性早搏伴短阵室速的61岁女性患者成功实施射频消融术。患者尚女士，心慌胸闷发作一月余，心电图检查提示频发室性早搏，动态心电图检查显示室性早搏高达19970次/24小时，相当于4次窦性心律后即出现一次室性早搏，并伴短阵室性心动过速，虽经有关药物治疗，几乎无效果，明显影响生活和工作，且存在一定的风险。在行冠状动脉造影排除冠状动脉粥样硬化性疾病后，尚女士决定行射频消融术治疗。左室前乳头肌起源室性早搏和室速由于其位置特殊，消融难度大、成功率低是目前公认的，童鸿主任根据患者的体表12导联心电图特征，结合丰富的临床经验和参阅有关文献资料，初步确定该室性心律失常起源于左室前乳头肌，由于乳头肌结构的特殊性，导管消融成功率低。在进行充分的术前准备后，于11月13日下午在导管室行心内电生理检查和射频消融术，童鸿主任主刀，先行心内电生理标测，在确定异位起搏点准确部位后，为防止误伤左冠状动脉主干，除电生理检查和消融导管外又插入一根造影导管到左冠状动脉主干，并在消融之前及消融期间进行造影检查，以确保避免误伤左冠状动脉主干。常规导管消融开始后室早即刻消失，但停止消融后早搏很快恢复，提示异位起搏点位置较深，改用冷盐水灌注导管消融后室早消失，经长时间观察未再复发，消融成功。术后患者症状消失，经过长达96小时的连续心电监测显示，仅偶见早搏出现，表明消融效果非常好，同时，无任何并发症发生，1月后复诊，无心慌和胸闷发作，心电图及动态心电图检查无相关室性早搏发生。正常的心脏搏动节律起源于心脏的窦房结，称窦性心律，在窦性心律的基础上提前出现的心脏搏动通称为早搏，早搏起源于心室的称为室性早搏，是一类较常见的心律失常，成年人群中体表12导联心电图检查检出率高达1%。根据室性早搏的诱发因素，发作频度，起源部位，与窦性心律之间的联律间期，有无基础心脏病及对生活工作影响等众多因素而决定是否需要治疗。 必须积极治疗加以控制的室性早搏是：1. 容易诱发室性心动过速和心室颤动而危及生命的早搏，多见于有基础心脏病如心肌梗死、心肌病或离子通道病等患者；2. 频发的室性早搏，多数起源于右心室流出道和左心室流出道部位，一天24小时室性早搏可高达10000次或以上，或达到心搏总数的10%或以上，这类室性早搏可明显影响日常生活和工作，其中部分患者长期发作尚可导致心脏扩大和心力衰竭的发生。因此，患有室性早搏的患者，应及时到有心血管专科的医院作相关的心脏检查，对于符合上述两类的患者，应积极消除可能的诱发因素，治疗基础心脏疾病，对于室性早搏本身，适合药物治疗的，通常先选用药物治疗，如治疗效果不理想或无效，或药物治疗副作用明显，或不适合药物治疗的，可行经导管射频消融术治疗，射频消融治疗的成功率达90%以上。

所谓“LDL学说”是LDL过多成为发生动脉粥样硬化性血管病的主因，学说强调，不管采用何种方法，降低LDL即可降低心血管事件。许多来自动物研究、流行病学调查和他汀和非他汀类药物的临床研究结果支持这一学说。对涉及90000人参加的14个随机临床他汀与胆固醇治疗研究发现，LDL每降低1mmol/L，5年的冠脉事件降低23%。也有认为他汀对心血管疾病的治疗作用，不只限于降低LDL作用，而是存在其他复杂的生物学效应，常称为“多效性作用”，包括改善内皮功能，增加一氧化氮的生物学效能，抗氧化作用及抑制炎症作用等，并提出另一学说，即“他汀学说”，即他汀对动脉粥样硬化血管病的独特作用是其他非他汀类调脂药物所不具有的，降低LDL并非是他汀有效作用的唯一基础。不少近期的研究为这一学说提供了依据。Cannon等发表在最新一期新英格兰医学杂志上的来自IMPROVE-IT研究的文章《Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes》证实，ezetimibe10mg与辛伐他汀40mg合用能进一步降低LDL血浓度（从69.9 mg/dl 降至53.2 mg/dl ），随访7年后包括心血管病死亡、非致死性心肌梗死、不稳定心绞痛、冠脉重建及非致死性脑中风在内的一级终点事件降低2个百分点(32.7% 比 34.7%，可信区间0.89-0.99，P=0.016)。而副反应两组之间无显著差异。 IMPROVE-IT研究成为至今第一个证实非他汀类调脂药物与他汀合用获益的临床研究，堪称里程碑式的研究。该研究为临床上有些无法靠单用他汀药物达到充分降低LDL的患者提供他汀以外药物治疗的机会。这一研究结果是否会对不设特定LDL治疗目标值的近期相关指南修订产生作用，值得期待。